Świadczenia z ubezpieczenia NNW

Często przy wykupieniu polisy od odpowiedzialności cywilnej kierowcy decydują się również o rozszerzeniu pakietu ubezpieczeń o ubezpieczenie NNW pasażera i kierowcy. W innych sferach życia zakłady ubezpieczeń również oferują nam możliwość ubezpieczenia się od następstw nieszczęśliwych wypadków, na przykład w pracy czy w szkole. Niewiele osób jednak wie tak naprawdę czym jest ubezpieczenie NNW, od czego zależy wypłata świadczenia i w jakiej powinno być ono wysokości.

Umowa ubezpieczenia NNW jest umową fakultatywną, co oznacza, że nie ma prawnego obowiązku jej zawarcia, tak jest w przypadku ubezpieczenia OC pojazdów, gdzie jest ustawowy obowiązek jego posiadania. Zawierając ją umawiamy się z ubezpieczycielem, że w zamian za opłatę składki, w przypadku ziszczenia się określonych w ogólnych warunkach ubezpieczenia okoliczności, wypłaci nam odpowiednią sumę ubezpieczenia.

Przy tego rodzaju ubezpieczeniach zastosowanie mają normy kodeksu cywilnego zawarte w tytule XXVII. Opisano tam szczegółowo zasady zawierania umowy oraz jej przebiegu. Ponieważ umowa ubezpieczenia jest dobrowolna, opiera się ona na zasadzie swobodnego kształtowania jej treści przez strony, oczywiście pod warunkiem, że nie jest ona niezgodna z naturą stosunku prawnego oraz normami prawa.

Postanowienia umowy ubezpieczenia, w przypadku gdy ubezpieczycielem jest zakład ubezpieczeń, są ograniczone ustawą o prawach konsumenta. Niedopuszczalną sytuacją jest by zawarte w niej klauzule umowne były klauzulami abuzywnymi, czyli niedozwolonymi. Klauzulami takimi są zapisy nie uzgodnione indywidualnie z konsumentem, kształtujące jego prawa i obowiązki w sposób sprzeczny z dobrymi obyczajami, a także rażąco naruszające interesy konsumenta. Kodeks cywilny zawiera katalog otwarty klauzul niedozwolonych oraz daje ogólne przesłanki jakiego typu zapisy umowy można uznać za niedozwolone. Jeżeli umowa zawiera takie zapisy, nie wiążą one konsumenta (w przedmiotowym przypadku ubezpieczającego) z samej mocy prawa, co oznacza, że nie ma konieczności wytoczenia powództwa o uznanie takiej klauzuli za niedozwoloną. W praktyce jednak czasem jest to konieczne.

Przed zawarciem umowy ubezpieczenia ważne jest, by dokładnie zapoznać się z ogólnymi warunkami umowy (OWU), które powinny zostać przekazane każdemu ubezpieczającemu. Uchroni nas to przed niespodziankami, może się bowiem zdarzyć, że w momencie kiedy zgłosimy szkodę okaże się, że zdarzenie nie kwalifikuje się do wypłaty świadczenia.

Uszczerbek na zdrowiu określany jest na podstawie dostarczonej do zakładu ubezpieczeń dokumentacji, dlatego najlepiej szkodę zgłosić po zakończeniu leczenia. 

W tym miejscu warto wspomnieć o wyroku Sądu Najwyższego z dnia 26 stycznia 2006 r. (sygn. akt V CSK 90/05), w którym sąd wypowiedział się na temat przesłanek do odmowy wypłaty świadczenia z umowy ubezpieczenia dobrowolnego. W przedmiotowym wypadku zakład ubezpieczeń odmówił wypłaty świadczenia z ubezpieczenia autocasco z tytułu kradzieży pojazdu, ponieważ jego właściciel pozostawił dowód rejestracyjny w samochodzie co, zgodnie z ogólnymi warunkami umowy, stanowiło rażące niedbalstwo i stanowiło podstawę odmowy. Choć sprawa dotyczyła ubezpieczenia autocasco, to wnioski z niej płynące, będą dotyczyły również ubezpieczeń NNW. Sąd wyraźnie wskazał, że:

„Rażące niedbalstwo ubezpieczającego zachodzi tylko wtedy, gdy stopień naganności postępowania drastycznie odbiega od modelu właściwego w danych warunkach zachowania się dłużnika. Brak zaś stwierdzenia tak ujętej winy oznacza, że ubezpieczający, nawet jeśli dopuścił się określonego zaniedbania w sposób zawiniony, jest uprawniony - a zakład ubezpieczeń zobowiązany - do odszkodowania. Umowa ubezpieczenia pełni funkcję ochronną i przy wykładni jej postanowień nie może tracić z pola widzenia tego jej zasadniczego celu. Poszukiwanie przez zakład ubezpieczeń per fas et nefas możliwości uchylenia się od świadczenia na rzecz ubezpieczonego jest nie tylko niezgodne z celem ubezpieczenia, lecz także stanowi akt nielojalności i złej wiary, który nie zasługuje na ochronę prawną."

W orzecznictwie sądów powszechnych utrzymuje się pogląd, że OWU muszą w szczególności określać m.in. zakres odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Oznacza to, że mogą one przewidywać konkretne wyłączenia odpowiedzialności gwarancyjnej ubezpieczyciela, które to wyłączenia nie mogą jednak pozostawać w sprzeczności z imperatywnymi normami prawa (wyrok SN z dnia 28 października 1999 r., sygn. akt II CKN 531/98). Jeżeli OWU są sformułowanie niejednoznacznie, interpretuje się je na korzyść ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia (wyrok SN z dnia 10 grudnia 2003 r. V CK 35/03, wyrok z dnia 8 lipca 1997 r. sąd apelacyjny w Warszawie I ACa 181/97, wyrok z dnia 28 lutego 1996 r. sąd apelacyjny w Łodzi I ACr 37/96).

Ważną cechą ubezpieczenia NNW jest fakt, że prawo dopuszcza kumulację świadczeń. W przypadku odszkodowania z polisy OC, niezależnie od tego z ilu polis będzie można skorzystać, wypłata świadczenia będzie tylko jedna, w wysokości rekompensującej poniesioną szkodę. Przy świadczeniu z ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków wypłat będzie tyle, ile zostało zawartych umów, oczywiście jeżeli ziszczą się przesłanki do ich wypłat. Można więc z tytułu jednego zdarzenia komunikacyjnego uzyskać wypłatę zarówno z polisy NNW pasażera i kierowcy, jak również grupowego ubezpieczenia pracowniczego.

Często problemem przy wypłacie odszkodowania z tytułu ubezpieczenia od NNW jest uszczerbek na zdrowiu. Jeżeli ryzykiem ubezpieczeniowym jest jego doznanie, załącznikiem do ogólnych warunków umowy jest przeważnie tabela uszczerbku na zdrowiu. W tabeli rozpisane są procentowe wartości uszczerbku na zdrowiu jakie można przyznać za dane obrażenie. Każdy zakład ubezpieczeń inaczej określa te wartości, a czasem zdarza się, że niektóre obrażenia nie są w nich w ogóle ujmowane. Dlatego warto przed wykupieniem polisy zapoznać się dokładnie z warunkami umowy i zorientować się jakie obrażenia są ujęte w tabeli. Umowa wskazuje również na jaką sumę się ubezpieczamy oraz w jaki sposób przekładany jest uszczerbek na zdrowiu na kwotę wypłaty. Przykładowo jeden z ubezpieczycieli oferuje za każdy procent uszczerbku wypłatę 4% sumy ubezpieczeniowej. W przypadku kiedy ubezpieczony nie zgadza się z wysokością uznanego uszczerbku na zdrowiu, ma prawo wnieść odwołanie od decyzji ubezpieczyciela i wnieść o przeprowadzenie komisji bezpośredniej, na której lekarz, konsultant medyczny zakładu ubezpieczeń przeprowadzi badanie i ponownie oceni uszczerbek na zdrowiu. Jednak to czy takie badanie zostanie przeprowadzone uzależnione jest od warunków umowy ubezpieczenia oraz polityki towarzystwa ubezpieczeniowego.

Ubezpieczenie NNW może dawać nam poczucie zabezpieczenia finansowego w przypadku zaistnienia nieszczęśliwego wypadku. By uniknąć przykrych niespodzianek i rozczarowania wynikającego z odmowy wypłaty odszkodowania, ważne jest by uważnie zapoznać się z warunkami umowy. Najlepiej sprawdzić czy suma ubezpieczenia jest adekwatna do opłacanej składki, jakie ryzyka ubezpieczeniowe są objęte polisą i w jakim przypadku ubezpieczyciel ma prawo odmówić wypłaty świadczenia. Pozwoli to uniknąć problemów w momencie, w którym na pewno nie będziemy mieli sił by się nimi zajmować.

Pliki cookie usprawniają działanie naszego serwisu. Korzystając z niego, zgadzasz się na użycie plików cookie.