Odszkodowanie za pobyt w szpitalu

Firmy ubezpieczeniowe w ramach swojej działalności często przedstawiają nam różne propozycje zawarcia dobrowolnego ubezpieczenia.W ramach indywidualnego ubezpieczenia np. ubezpieczenia na życie można zawrzeć dodatkowe ubezpieczenie na wypadek leczenia szpitalnego. Ubezpieczenie to obejmuje świadczenie za pobyt w szpitalu.

Oczywiście, każda taka propozycja dodatkowego ubezpieczenia jest wyjątkową i najbardziej korzystną ofertą przygotowaną z myślą o nas. Jednakże z doświadczenia wiem, że klienci rzadko czytają Ogólne Warunki Ubezpieczenie, za to bardzo często polegają wyłącznie na informacjach przekazanych przez agenta lub tych wyszukanych w popularnej przeglądarce internetowej. Każdy kto trzymał w rękach Ogólne Warunki Ubezpieczenia (dalej OWU) doskonale pamięta, że jest ono napisane małą czcionką i zaczyna się od słowniczka, który ma na celu wyjaśnienie pojęć używanych w OWU. Zazwyczaj analiza OWU kończy się na przeczytaniu tzw. słowniczka OWU.

Szczerze odradzam takie postępowanie, ponieważ w ramach OWU firma ubezpieczeniowa zastrzega warunki przyznania lub odmowy przyznania odszkodowania. Dokładna analiza oraz wyjaśnienie wątpliwych i niezrozumiałych kwestii ubezpieczeniowych może zaoszczędzić nam niepotrzebnego stresu.

Należy podkreślić, że każdy ubezpieczyciel w ramach umowy ubezpieczenia zawieranej na podstawie OWU może indywidualnie określić wiele istotnych kwestii m.in. wysokość świadczenia, przedmiot i zakres ubezpieczenia oraz sytuacje w których odpowiedzialność ubezpieczyciela została wyłączona.

Także ubezpieczenia na wypadek pobytu w szpitalu różnią się miedzy sobą. Pobyt w szpitalu w każdej polisie definiowany jest indywidualnie. Natomiast ogólnie, pobyt w szpitalu definiuje się jako nieprzerwany pobyt, odnotowany w dokumentacji medycznej w celu podjęcia leczenia trwający przez określony okres czasu np. minimum dobę. Jednakże, w niektórych definicjach ubezpieczyciel natychmiastowo zastrzega, iż wyłączeniu podlega pobyt w szpitalu na oddziale rehabilitacji, lub np. pobyt związany z leczeniem uzależnień, czy pobyt w celach pielęgnacyjnych. Warto podkreślić, że głównie chodzi o sytuacje, które wiążą się z nagłą ochroną zdrowia lub życia. W OWU może pojawić się zastrzeżenie, iż okres pobytu w szpitalu za który naliczane jest świadczenie nie może przekroczyć np. 30 dni.

Zakresem ubezpieczenia może być objęty pobyt w szpitalu np. w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w związku z chorobą, w związku z ciążą lub porodem. Jednakże, może pojawić się zastrzeżenie, iż umowa ubezpieczenia nie obejmuje ochroną pobytu w szpitalu wynikającego bądź związanego z infekcją, która powstała w trakcie pobytu w szpitalu. Oznacza to, że jeżeli ubezpieczony w ramach zawartej umowy z ubezpieczycielem zgłosi się do szpitala z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, zostanie przeprowadzony zabieg jego wycięcia, a następnie dana osoba zostanie zarażona gronkowcem, to nie będzie przysługiwała jej wypłata świadczenia za pobyt w szpitalu wynikający z dłuższej hospitalizacji.

Za zakażenie pacjenta gronkowcem złocistym, paciorkowcem bądź jakąkolwiek inną infekcją bakteryjną w trakcie pobytu w szpitalu, w którym był operowany, a w stosunku do którego nastąpiły powikłania, ma prawo domagać się zadośćuczynienia i odszkodowania na zasadach ogólnych, które pozwoli na złagodzenie jego cierpień i wyrówna ewentualny uszczerbek materialny.

Podkreślić należy, że udowodnienie szpitalowi zaniechań, w następstwie których doszło do zakażenia pacjenta na terenie szpitala w związku z jego pobytem jest procesem czasochłonnym. Sama analiza dokumentacji medycznej z której wynika, iż poszkodowany w dniu przyjęcia do szpitala, nie był zakażony żadną infekcją bakteryjną, nie wystarczy do udowodnienia, że do zakażenia doszło na terenie szpitala.

W uzasadnieniu swojej decyzji, ubezpieczyciel często wskazuje, iż bakterie saprofitują skórę człowieka, która występuje naturalnie w środowisku, a więc można się nią zarazić także poza szpitalem. Ponadto, nosicielem bakterii jest niemalże 90 % populacji, co również zwiększa ryzyko zarażenia.

Jednakże, warto przytoczyć wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 czerwca 2000 r. o sygn. akt. V CKN 34/00 w którym wskazano, iż „wykazanie znacznego prawdopodobieństwa związku przyczynowego między określonymi działaniami szpitala a zakażeniem pozwala przyjąć, że powód spełnił obowiązek wynikający z art. 6 k.c.; nie można bowiem stawiać przed powodem nierealnego wymagania ścisłego wykazania momentu i drogi przedostania się infekcji do organizmu”. W niniejszej sprawie pacjent dochodził od szpitala zadośćuczynienia za zakażenie go podczas zabiegu w szpitalu wirusami HIV i HBS. Pacjent w dniu przyjęcia do szpitala, nie był zakażony żadnym z wymienionych wirusów, natomiast w trakcie pobytu wykonano u chorego transfuzję krwi. W następstwie wykonanego zabiegu przetoczenia krwi u pacjenta najpierw stwierdzono obecność HbsAg w surowicy krwi, a następnie potwierdzono zakażenie wirusem HIV.

Reasumując powyższe rozważania, wypłata świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu oraz jego wysokość ustalane są wyłącznie w oparciu o Ogólne Warunki Ubezpieczenia. Decydując się za zakup takiego ubezpieczenia należy zwrócić szczególną uwagę na wyłączenia. W razie wątpliwości czy odszkodowanie za pobyt w szpitalu w ogóle nam przysługuje zapraszamy do kontaktu z Solace sp. z o.o.

Pliki cookie usprawniają działanie naszego serwisu. Korzystając z niego, zgadzasz się na użycie plików cookie.