Zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych

W przypadku wielu naszych Klientów pojawia się problem szybkiego uzyskania pełnego zwrotu kosztów związanych z leczeniem w prywatnych placówkach medycznych. Postanowiliśmy zatem przybliżyć tę problematykę wszystkim zainteresowanym.

Zgodnie z art. 444 § 1 Kodeksu Cywilnego w razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Ponadto na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Koszty leczenia obejmują:

leki i materiały opatrunkowe

wizyty u lekarzy oraz rehabilitację

koszty dojazdów dojazdy

koszty specjalnej diety

koszty zakupu sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego

W praktyce zwrot kosztów bywa trudny do wyegzekwowania od ubezpieczycieli. Problemy w zakresie dochodzenia powyższych roszczeń dotyczą zwłaszcza przypadków leczenia w palcówkach prywatnych (poza NFZ), gdyż ubezpieczyciele kwestionują celowość poniesionych wydatków. Ubezpieczyciele często podnoszą, że skoro poszkodowanemu przysługuje prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych powinien korzystać nich w pierwszej kolejności.

Dodatkowo ubezpieczyciele wskazują, że poszkodowany wybierając leczenie prywatne, a mający dostęp do publicznej służby zdrowia, postępuje wbrew obowiązkowi zapobieżenia zwiększeniu szkody, wynikającego z art. 16 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych.

Rozpatrując powyższy problem w orzecznictwie sądów powszechnych oraz Sądu Najwyższego należy wskazać, że już w orzeczeniu z dnia 26 czerwca 1969 r. II PR 217/69, publ. OSNCP 1970 nr 3, poz. 50 SN wskazał, że w sytuacji konkretnego zagrożenia poważnej utraty zdrowia (w tej sprawie całkowitą ślepotą) szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów oraz w znanym zakładzie leczniczym nie może być uznane za zbędne, obowiązek więc zwrócenia związanych z tym wydatków objęty jest przepisem art. 444 § 1 KC. Sąd Najwyższy stanął zatem na stanowisku, iż decydującym kryterium jest celowość ponoszonych kosztów. Pogląd ten znalazł odzwierciedlenie również w późniejszych orzeczeniach - wyroki Sądu Najwyższego z dnia 16 stycznia 1981 r., I CR 455/80, publ. OSNC 1981, nr 10, poz. 193; z dnia 14 maja 1997 r.,II UKN 113/97, publ. OSNP 1998, nr 5, poz. 163, wyrok Sądu Najwyższego z 9 stycznia 2008 r., II CSK 425/07, Mon. Praw. 2008, nr 3, s. 116. Należy więc uznać, że jeżeli poszkodowany korzysta z prywatnej pomocy medycznej aby ograniczyć negatywne skutki urazów lub powrócić do stanu zdrowia sprzed wypadku, a nie może tego uczynić w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej np. ze względu na brak odpowiedniego wyposażenia, czy długie terminy oczekiwania, to należy mu się zwrot poniesionych kosztów.

;

Pliki cookie usprawniają działanie naszego serwisu. Korzystając z niego, zgadzasz się na użycie plików cookie.