Baza wiedzy

Kiedy przysługuje Ci zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych?

Prawniczka Joanna Majkowska | 26.11.2021

zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych

W razie wypadku czy utraty zdrowia decydujące znaczenie nieraz mają dwa czynniki – czas oraz dostęp do specjalistycznej opieki. Właśnie z tego powodu wielu poszkodowanych stawia na prywatne wizyty zamiast korzystać z NFZ. Problem w tym, że zdaniem ubezpieczyciela zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych jest nieuzasadniony. Nie oznacza to jednak, że musisz pokrywać wszystkie te wydatki z własnej kieszeni. Orzecznictwo stoi po Twojej stronie.

Szkoda na osobie – zwrotu jakich kosztów można się domagać?

Art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego wyraźnie wskazuje, że:

W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Wspomniane wydatki mogą obejmować m.in.:

  • leki i materiały opatrunkowe,
  • koszty leczenia i rehabilitacji,
  • wydatki na dojazd do placówek,
  • kwotę potrzebną na zakup sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego.

Jak widzisz, wśród tego wyliczenia znalazły się także  koszty wizyt lekarskich czy długotrwałego leczenia. Biorąc pod uwagę samo brzmienie zacytowanego przepisu, sprawa może Ci się więc wydawać oczywista – ubezpieczyciel powinien Ci zwrócić poniesione koszty, niezależnie od tego, czy leczenie było możliwe także w ramach NFZ. W praktyce jednak ten temat jest nieco bardziej skomplikowany.

Ubezpieczyciele zwykle nie zgadzają się na zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych

Z leczeniem w prywatnych placówkach jest ten problem, że większość tego rodzaju wizyt równie dobrze możesz odbyć w ramach NFZ. Oczywiście w teorii, bo nie jest przecież tajemnicą, że często na wolny termin trzeba czekać miesiącami. Jednocześnie to właśnie czas i szybkość podjętych działań nieraz odgrywa ogromną rolę w procesie leczenia.

W kontekście art. 444 KC nie powinno mieć to żadnego znaczenia, bo przepis wspomina o leczeniu jako takim – bez rozróżnienia na prywatną opiekę medyczną i tą w ramach NFZ. Sądy konsekwentnie stoją jednak na stanowisku, że interpretację tego przepisu trzeba ograniczać. W związku z tym możesz domagać się zwrotu tylko takich kosztów, które są celowe i niezbędne.

I właśnie na ten argument bardzo często powołują się ubezpieczyciele. Ich zdaniem leczenie w prywatnych placówkach nie spełnia warunku niezbędności, jeśli wizytę możesz odbyć także w ramach NFZ. Co więcej, do tego dochodzi jeszcze art. 16 ust. 1 pkt 2 Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, zgodnie z którym poszkodowany powinien w miarę możliwości zapobiegać zwiększeniu szkody. Kiedy natomiast wybierasz leczenie prywatne, to Twoja szkoda majątkowa (straty i utracone korzyści poniesione w związku z danym zdarzeniem) się zwiększa.

Leczenie w prywatnych placówkach według Sądu Najwyższego

Dobra wiadomość jest jednak taka, że orzecznictwo stoi po Twojej stronie. Już w orzeczeniach sprzed kilkudziesięciu lat Sąd Najwyższy wskazywał chociażby, że szukanie pomocy i porady u wybitnych specjalistów w prywatnej placówce nie jest zbędnym wydatkiem.

Najwięcej w tym zakresie zmieniła jednak uchwała Sądu Najwyższego z 19 maja 2016 roku (III CZP 63/15)  Sąd wskazał w niej, że ubezpieczenie OC obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia poszkodowanego w prywatnych placówkach. Tym samym ubezpieczyciel nie może wymagać od Ciebie jako osoby poszkodowanej udania się w pierwszej kolejności do NFZ.

Kiedy koszty leczenia w prywatnych placówkach można uznać za uzasadnione?

Ze wspomnianego orzeczenia nie wynika jednak, że zawsze możesz domagać się zwrotu wydatków związanych z opieką medyczną poza NFZ. Sąd Najwyższy wyraźnie wspomina o „uzasadnionych kosztach”, czyli używa tego samego sformułowania, na które tak chętnie powołują się ubezpieczyciele.

I tu pojawia się pytanie – co można przez to rozumieć?

Sąd Najwyższy uważa, że „uzasadnione koszty” pojawią się w sytuacji, gdy korzystasz z prywatnej pomocy medycznej, by ograniczyć negatywne skutki urazów – np. zyskać w ten sposób szansę na pełny powrót do zdrowia, a jednocześnie jest to niemożliwe w ramach NFZ.

Zwrot kosztów leczenia w placówkach medycznych będzie Ci więc przysługiwał chociażby, gdy zdecydujesz się na takie leczenie np. ze względu na:

  • szybszy termin wizyty,
  • konieczność skorzystania ze specjalistycznego sprzętu, którym nie dysponuje publiczna placówka,
  • potrzebę skorzystania z usług doświadczonego specjalisty, który pracuje jedynie w ramach prywatnej opieki medycznej,
  • konieczność skorzystania ze świadczenia wykraczającego poza zakres publicznej opieki zdrowotnej.

Nie musisz za każdym razem udowadniać „celowości kosztów”

Co jednak równie ważne, w orzeczeniu z 2016 roku Sąd Najwyższy zwrócił uwagę na problem przerzucania na Ciebie jako na poszkodowanego ciężaru dowodu. Ubezpieczyciele nieraz zgadzali się bowiem zwrócić koszty prywatnej opieki medycznej, ale tylko jeśli wcześniej udowodnisz, że w Twojej sytuacji podjęcie prywatnego leczenia było uzasadnione. Takim dowodem mogły być chociażby zaświadczenia wydawane przez NFZ, które nieraz trudno było uzyskać.

Z tego powodu Sąd Najwyższy uznał, że owszem – musisz przedstawić pewne dowody, by otrzymać zwrot kosztów leczenia. Dowody te powinny jednak potwierdzać poniesione przez Ciebie wydatki na leczenie i rehabilitację i ich pozostawanie w związku przyczynowym z uszkodzeniem ciała czy rozstrojem zdrowia. Krótko mówiąc – musisz wykazać, że podjęte leczenie wiązało się bezpośrednio ze zdarzeniem, za które odpowiada ubezpieczyciel.

Towarzystwo ubezpieczeniowe nie może natomiast dodatkowo obciążać Cię ciężarem udowodnienia „celowości” takich kosztów. Nie musisz więc za każdym razem wykazywać, że skorzystanie z danego leczenia czy rehabilitacji poza NFZ było uzasadnione. To ubezpieczyciel, jeśli nie chce zwrócić części tych kosztów, musi dowieść, że nie były one celowe w danej sytuacji.

Zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych – podsumowanie

  • ubezpieczyciel powinien pokryć wszystkie uzasadnione koszty związane z uszkodzeniem ciała czy rozstrojem zdrowia,
  • bardzo często jednak powołuje się na przepis, zgodnie z którym jako osoba poszkodowana w miarę możliwości musisz powstrzymać się od zwiększania szkody. Za takie zwiększanie szkody uważa właśnie skorzystanie z prywatnej opieki medycznej, gdy konkretne świadczenia dostępne są też w ramach NFZ,
  • w praktyce jednak skorzystanie z publicznej służby zdrowia często jest niemożliwe choćby ze względu na brak specjalistycznego sprzętu czy długi czas oczekiwania. Jak najbardziej masz więc prawo zdecydować się na prywatne wizyty, a potem – wystąpić o zwrot poniesionych kosztów,
  • ubezpieczyciel nie może przy tym oczekiwać, że za każdym razem będziesz udowadniać, że skorzystanie z prywatnej wizyty było uzasadnione. To on – jeśli chce uniknąć zwrotu tych kosztów – musi dowieść, że były one nadmierne.

Zobacz inne artykuły, które mogą Cię zainteresować:

koszty celowe i konieczne

Baza wiedzy

Koszty celowe i konieczne – czym są i jakie mają znaczenie w kontekście wysokości odszkodowania?

Gdy dojdzie do wypadku, a Ty w konsekwencji złamiesz nogę, staniesz się inwalidą albo odniesiesz inne obrażenia, należy Ci się odszkodowanie. Powinno ono pokryć jedynie tzw. koszty celowe i konieczne. Ubezpieczyciel może jednak twierdzić, że niektóre wydatki tych warunków nie spełniają. Gdzie w takim razie przebiega granica i jakie koszty rzeczywiście trzeba uwzględnić przy odszkodowaniu?

szkoda majątkowa

Baza wiedzy

Czym jest szkoda majątkowa i czego można się domagać w związku z jej powstaniem?

Niedotrzymanie warunków umowy, wypadek spowodowany przez innego kierowcę czy poślizgniecie się na nieodśnieżonym chodniku – to wszystko sytuacje, w których możesz ponieść konkretne straty materialne. W tym kontekście duże znaczenie ma więc takie pojęcie jak szkoda majątkowa.

roszczenia przysługujące poszkodowanemu

Baza wiedzy

Czego może się domagać poszkodowany? – odszkodowanie i zadośćuczynienie w świetle obowiązujących przepisów

Pewnie doskonale zdajesz sobie sprawę, że jako osoba poszkodowana możesz domagać się naprawienia szkody. Co jednak wchodzi w skład przysługującego Ci odszkodowania i czy to wszystkie roszczenia przysługujące Ci jako poszkodowanemu?

Skontaktuj się
z nami i rozpocznijmy współpracę

Skontaktuj się