Baza wiedzy

Jesteś osobą poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym? Sprawdź, kiedy w ramach OC przysługuje Ci zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych!

Prawniczka Joanna Szymanowska | 26.11.2021

zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych

W razie wypadku komunikacyjnego o powrocie do zdrowia zwykle decydują 2 czynniki – szybkość działania oraz dostęp do specjalistycznej opieki. Właśnie z tego powodu wielu poszkodowanych stawia na prywatne wizyty zamiast korzystać z NFZ. Problem w tym, że zdaniem ubezpieczyciela zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych jest nieuzasadniony. Czy oznacza to, że musisz pokrywać te wydatki z własnej kieszeni? Zdecydowanie nie! Zdaniem sądów w wielu takich przypadkach odzyskanie pieniędzy za koszty leczenia w prywatnych placówkach w ramach OC jest jak najbardziej możliwe. 

Szkoda na osobie – zwrotu jakich kosztów można się domagać?

Gdy jesteś osobą poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym spowodowanym przez innego kierowcę, możesz domagać się odszkodowania w ramach jego OC. Tym samym zgłaszasz wszystkie szkody do ubezpieczyciela tego kierowcy. Żądasz wówczas ich naprawienia, czyli zapłaty sumy, która pokryje poniesione straty i wydatki. Masz przy tym prawo domagać się nie tylko pokrycia kosztów zniszczonego sprzętu czy doprowadzenia auta do stanu sprzed wypadku, ale także naprawy tzw. szkód na osobie – tych związanych z poniesionymi w wypadku urazami, rozstrojem zdrowia itd.

Przepisy zresztą regulują tę kwestię wprost. Art. 444 § 1 Kodeksu cywilnego wyraźnie wskazuje, że:

W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty. Na żądanie poszkodowanego zobowiązany do naprawienia szkody powinien wyłożyć z góry sumę potrzebną na koszty leczenia, a jeżeli poszkodowany stał się inwalidą, także sumę potrzebną na koszty przygotowania do innego zawodu.

Wspomniane wydatki mogą obejmować m.in.:

  • leki i materiały opatrunkowe,
  • koszty leczenia i rehabilitacji,
  • wydatki na dojazd do placówek,
  • kwotę potrzebną na zakup sprzętu medycznego i rehabilitacyjnego.

Jak widzisz, na tej liście znalazły się także  koszty wizyt lekarskich czy długotrwałego leczenia. Biorąc pod uwagę samo brzmienie zacytowanego przepisu, sprawa może Ci się wydawać oczywista – ubezpieczyciel powinien zwrócić poniesione koszty, niezależnie od tego, czy leczenie było możliwe także w ramach NFZ. W praktyce jednak ten temat jest nieco bardziej skomplikowany.

Czy zawsze w ramach OC otrzymasz zwrot poniesionych kosztów leczenia prywatnego?

Z leczeniem w prywatnych placówkach jest ten problem, że większość tego rodzaju wizyt równie dobrze możesz odbyć w ramach NFZ. Oczywiście w teorii, bo nie jest przecież tajemnicą, że często na wolny termin trzeba czekać miesiącami. Jednocześnie to właśnie czas i szybkość podjętych działań odgrywa ogromną rolę w procesie leczenia. Osoba wymagająca pilnego leczenia i nie mogąca sobie pozwolić na odległe terminy zabiegów, właściwie nie ma wyboru – musi zdecydować się na podjęcie leczenia prywatnego, a nie w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

W kontekście art. 444 KC nie powinno mieć to żadnego znaczenia, bo przepis wspomina o leczeniu jako takim – bez rozróżnienia na prywatną opiekę medyczną i tą w ramach NFZ.

Przy takiej interpretacji przepisu mogłoby jednak dochodzić do wielu nadużyć. Mając gwarancję finansowania świadczeń prywatnego leczenia, prawdopodobnie większość poszkodowanych by się na to decydowała. Nawet, gdyby nie było to konieczne i w ich przypadku można by było sobie pozwolić na leczenie finansowane przez NFZ.

Z tego powodu zdaniem sądów interpretację tego przepisu trzeba ograniczać. W związku z tym ich zdaniem w ramach OC możesz domagać się zwrotu tylko takich kosztów za leczenie w prywatnych placówkach, które są celowe i niezbędne. Rzecz w tym, że ubezpieczyciele posuwają się o krok za daleko, powołując się właśnie na stanowisko sądów co do zwrotu kosztów leczenia prywatnego.

Ubezpieczyciele zwykle nie zgadzają się na zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych w ramach OC

Zdaniem sądów celowość i niezbędność polega zupełnie na czym innym niż wynikałoby to z interpretacji ubezpieczyciela. Z tego powodu dochodzenie kosztów leczenia prywatnego z OC może okazać się sporym wyzwaniem.

Ubezpieczyciele utrzymują bowiem, że leczenie w prywatnych placówkach medycznych nie spełnia warunku niezbędności, jeśli wizytę możesz odbyć także w ramach NFZ. Co więcej, przywołują się jeszcze art. 16 ust. 1 pkt 2 Ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych, zgodnie z którym jako osoba poszkodowana musisz w miarę możliwości zapobiegać zwiększeniu szkody. Kiedy natomiast wybierasz leczenie prywatne, to Twoja szkoda majątkowa (straty i utracone korzyści poniesione w związku z danym zdarzeniem) siłą rzeczy staje się większa, niż gdyby leczenie przebiegło w ramach NFZ.

Na pierwszy rzut oka może się wydawać to logiczne. W końcu sądy ograniczyły Twoje możliwości żądania zwrotu kosztów prywatnego leczenia właśnie po to, by nie dochodziło do niepotrzebnego korzystania z prywatnych placówek medycznych, a tym samym, by nie narażać ubezpieczyciela na zbędne koszty w ramach odszkodowania OC.

Rzecz w tym, że – jak już ustaliliśmy wcześniej – czasami nie masz wyboru i musisz skorzystać z zabiegu lub leczenia w placówkach prywatnych: ze względu na czas oczekiwania, który w Twoim przypadku jest kluczowy albo ze względu na technologie, którymi dysponuje prywatna placówka.

Gdy otrzymasz decyzję ubezpieczyciela, w której odmawia on zwrotu kosztów leczenia i kosztów rehabilitacji w prywatnej placówce, jego argumenty prawdopodobnie wydadzą Ci się przekonujące i w pełni uzasadnione. Wszystko dlatego, że ubezpieczyciele często interpretują przepisy i orzeczenia sądów na swoją korzyść. Jeśli nie masz prawniczego wykształcenia, doświadczenia w prowadzeniu tego typu spraw i nie możesz sięgnąć do komentarzy do wyroków, prawdopodobnie nie wychwycisz żadnych nieścisłości. Argumenty przedstawione w decyzji o wypłacie odszkodowania wydadzą się przekonujące i logiczne. Znajdziesz tam przecież konkretne przepisy, cytaty fragmentów orzeczeń, a do tego wszystkiego wyjaśnienia. Zwykle więc dojdziesz do wniosku, że ubezpieczyciel ma rację.

A jak jest w rzeczywistości? W wielu przypadkach gdy na to samo pismo spojrzy prawnik, dojdzie do wniosku, że ubezpieczyciel się myli, racja stoi po Twojej stronie i warto walczyć o należne Ci pieniądze.

Kiedy zdaniem sądów przysługuje Ci zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych od ubezpieczyciela?

Z poprzednich akapitów wiesz już, że sądy konsekwentnie stoją na tym samym stanowisku: odszkodowanie wypłacone w ramach OC może obejmować również zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych.

Duży przełom wywołała m.in. uchwała Sądu Najwyższego z 19 maja 2016 roku (III CZP 63/15)  Sąd wskazał w niej, że ubezpieczenie OC obejmuje także uzasadnione i celowe koszty leczenia poszkodowanego w prywatnych placówkach. Tym samym ubezpieczyciel nie może wymagać od Ciebie jako osoby poszkodowanej udania się w pierwszej kolejności do NFZ.

Tutaj znów jednak pojawiają się kluczowe słowa „uzasadnione i celowe”. Co więc to oznacza i dlaczego pod tymi pojęciami kryje się zupełnie co innego niż twierdzi ubezpieczyciel?

Kiedy koszty leczenia w prywatnych placówkach można uznać za uzasadnione?

Zauważ, że Sąd Najwyższy używa tego samego sformułowania, na które tak chętnie powołują się ubezpieczyciele.

I tu pojawia się pytanie – co można przez to rozumieć?

Sąd Najwyższy uważa, że „uzasadnione koszty” pojawią się w sytuacji, gdy korzystasz z prywatnej pomocy medycznej, by ograniczyć negatywne skutki urazów – np. zyskać w ten sposób szansę na pełny powrót do zdrowia, a jednocześnie jest to niemożliwe w ramach NFZ.

Zwrot kosztów leczenia w placówkach medycznych będzie Ci więc przysługiwał chociażby, gdy zdecydujesz się na takie leczenie np. ze względu na:

  • szybszy termin wizyty,
  • konieczność skorzystania ze specjalistycznego sprzętu, którym nie dysponuje publiczna placówka,
  • potrzebę skorzystania z usług doświadczonego specjalisty, który pracuje jedynie w ramach prywatnej opieki medycznej,
  • konieczność skorzystania ze świadczenia wykraczającego poza zakres publicznej opieki zdrowotnej.

Oznacza to, że sama możliwość podjęcia leczenia w ramach NFZ zdecydowanie nie przesądza o tym, że odzyskanie kosztów prywatnego leczenia okaże się niemożliwe. Od razu jednak pojawia się drugi problem – czy to oznacza, że przed każdym skorzystaniem z usług prywatnej placówki medycznej musisz dokładnie rozważyć, czy ubieganie się o zwrot kosztów będzie możliwe? I czy musisz gromadzić dowody, które bezsprzecznie przekonają ubezpieczyciela? Dobra wiadomość jest taka, że odpowiedź brzmi: nie! Tu z pomocą znów przychodzi Sąd Najwyższy.

Nie musisz za każdym razem udowadniać „celowości kosztów”

W 2016 roku Sąd Najwyższy zwrócił uwagę na problem przerzucania na Ciebie jako na poszkodowanego ciężaru dowodu. Często bowiem okazywało się, że ubezpieczyciele zgadzali się na pokrycie kosztów leczenia, ale tylko jeśli wcześniej udowodnisz, że było to uzasadnione. Jako dowodu domagali się np. zaświadczenia wydawanego przez NFZ. Dodajmy jeszcze, że takie zaświadczenie bardzo często trudno było uzyskać.

Z tego powodu Sąd Najwyższy uznał, że owszem – musisz przedstawić pewne dowody, by otrzymać zwrot kosztów leczenia. Dowody te powinny jednak potwierdzać poniesione przez Ciebie wydatki na leczenie i rehabilitację i ich pozostawanie w związku przyczynowym z uszkodzeniem ciała czy rozstrojem zdrowia.

Towarzystwo ubezpieczeniowe nie może natomiast dodatkowo obciążać Cię ciężarem udowodnienia „celowości” takich kosztów. Nie musisz więc za każdym razem wykazywać, że skorzystanie z danego leczenia czy rehabilitacji poza NFZ było uzasadnione. To ubezpieczyciel, jeśli nie chce zwrócić części tych kosztów, musi dowieść, że nie były one celowe w danej sytuacji.

Przekładając to na prostszy język: jeśli chcesz uzyskać zwrot kosztów prywatnego leczenia od ubezpieczyciela OC, wystarczy udowodnienie, że koszty te wynikały bezpośrednio z wypadku komunikacyjnego. Ubezpieczyciel ma wówczas 2 opcje: zapłacić kwotę, której się domagasz albo – jeśli chce tego uniknąć i nie zgadza się z Twoim stanowiskiem – zadbać o zgromadzenie takich dowodów, które potwierdzą, że poniesione wydatki nie były „celowe”. Gdy nie zdoła tego udowodnić, nie pozostaje mu nic innego, niż zapłacić.

Oczywiście tu pojawia się wspomniany wyżej problem – bez wykształcenia prawniczego i wiedzy może być Ci trudno ocenić, czy argumenty ubezpieczyciela są uzasadnione. Pamiętaj jednak, że nie musisz działać na własną rękę. Możesz skorzystać z pomocy prawnika, który dokładnie przeanalizuje argumenty ubezpieczyciela, wychwyci wszystkie nieścisłości i jeśli tylko zwrot kosztów prywatnego leczenia rzeczywiście Ci się należy – w Twoim imieniu zadba o odzyskanie należnych Ci pieniędzy.

Zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych – podsumowanie

  1. Ubezpieczyciel powinien pokryć wszystkie uzasadnione koszty związane z uszkodzeniem ciała czy rozstrojem zdrowia. Oznacza to, że jako osoba poszkodowana w wypadku komunikacyjnym możesz korzystać również z prywatnego leczenia i w ramach odszkodowania z OC domagać się zwrotu poniesionych wydatków.
  2. Bardzo często jednak ubezpieczyciel w takiej sytuacji powołuje się na przepis, zgodnie z którym jako osoba poszkodowana w miarę możliwości musisz powstrzymać się od zwiększania szkody. Za takie zwiększanie szkody uważa właśnie skorzystanie z prywatnej opieki medycznej, gdy konkretne świadczenia dostępne są też w ramach NFZ.
  3. W praktyce skorzystanie z publicznej służby zdrowia często jest niemożliwe choćby ze względu na brak specjalistycznego sprzętu czy długi czas oczekiwania. W wielu takich przypadkach musisz skorzystać z płatnych rozwiązań. Jak najbardziej masz więc prawo zdecydować się na prywatne wizyty, a potem – wystąpić o zwrot poniesionych kosztów. Oczywiście, o ile były one uzasadnione Twoją sytuacją.
  4. Masz przy tym ułatwione zadanie. Ubezpieczyciel nie może bowiem oczekiwać od Ciebie udowodnienia, że skorzystanie z prywatnej wizyty było uzasadnione. Wystarczy samo wykazanie przez Ciebie, że konieczność skorzystania z prywatnej opieki zdrowotnej pozostawała w ścisłym związku z wypadkiem komunikacyjnym (gdyby nie wypadek, taka wizyta nie byłaby konieczna). Natomiast to w interesie samego ubezpieczyciela – jeśli chce uniknąć zwrotu tych kosztów – leży wykazanie, że prywatne leczenie w Twojej sytuacji nie było uzasadnione.

Zobacz inne artykuły, które mogą Cię zainteresować:

koszty celowe i konieczne

Baza wiedzy

Koszty celowe i konieczne – czym są i jakie mają znaczenie w kontekście wysokości odszkodowania?

Gdy dojdzie do wypadku, a Ty w konsekwencji złamiesz nogę, staniesz się inwalidą albo odniesiesz inne obrażenia, należy Ci się odszkodowanie. Powinno ono pokryć jedynie tzw. koszty celowe i konieczne. Ubezpieczyciel może jednak twierdzić, że niektóre wydatki tych warunków nie spełniają. Gdzie w takim razie przebiega granica i jakie koszty rzeczywiście trzeba uwzględnić przy odszkodowaniu?

szkoda majątkowa

Baza wiedzy

Czym jest szkoda majątkowa i czego można się domagać w związku z jej powstaniem?

Niedotrzymanie warunków umowy, wypadek spowodowany przez innego kierowcę czy poślizgniecie się na nieodśnieżonym chodniku – to wszystko sytuacje, w których możesz ponieść konkretne straty materialne. W tym kontekście duże znaczenie ma więc takie pojęcie jak szkoda majątkowa.

roszczenia przysługujące poszkodowanemu

Baza wiedzy

Czego może się domagać poszkodowany? – odszkodowanie i zadośćuczynienie w świetle obowiązujących przepisów

Pewnie doskonale zdajesz sobie sprawę, że jako osoba poszkodowana możesz domagać się naprawienia szkody. Co jednak wchodzi w skład przysługującego Ci odszkodowania i czy to wszystkie roszczenia przysługujące Ci jako poszkodowanemu?

Skontaktuj się
z nami i rozpocznijmy współpracę

Skontaktuj się