Gdy dojdzie do wypadku, a Ty w konsekwencji złamiesz nogę, staniesz się inwalidą albo odniesiesz inne obrażenia, należy Ci się odszkodowanie. Powinno ono pokryć jedynie tzw. koszty celowe i konieczne. Ubezpieczyciel może jednak twierdzić, że niektóre wydatki tych warunków nie spełniają. Gdzie w takim razie przebiega granica i jakie koszty rzeczywiście trzeba uwzględnić przy odszkodowaniu?
Czym jest szkoda na osobie?
Żeby jednak w ogóle mówić o kosztach celowych i koniecznych, musisz wiedzieć, czym jest szkoda na osobie.
W wypadku możesz ponieść dwa rodzaje szkód. Pierwszy z nich to szkody na mieniu, które wiążą się z uszkodzeniem należących do Ciebie przedmiotów. Mowa tu chociażby o zniszczonym samochodzie, rowerze, ubraniach czy elektronice.
Druga kategoria to właśnie szkody na osobie, czyli – mówiąc w największym skrócie – uszkodzenie ciała czy rozstrój zdrowia. Wprawdzie kojarzą się przede wszystkim z bólem, cierpieniem czy brakiem perspektyw na poprawę swojej sytuacji (za które należy Ci się zadośćuczynienie). Nie możesz jednak zapomnieć, że szkody na osobie to także konsekwencje materialne – kosztowne leczenie, rehabilitacja lub konieczność zakupu specjalistycznego sprzętu. Właśnie takie wydatki powinno pokryć odszkodowanie.
Czego możesz domagać się w związku ze szkodą na osobie?
Wymienione wyżej kwestie to tylko kilka przykładów kosztów wchodzących w skład odszkodowania. A czego dokładnie masz prawo się domagać? Tutaj z odpowiedzią przychodzi art. 444 Kodeksu cywilnego związany właśnie ze szkodą na osobie. Zgodnie z tym przepisem naprawienie szkody obejmuje „wszelkie wynikłe z tego tytułu koszty”.
W praktyce oznacza to, że możesz otrzymać:
- odszkodowanie obejmujące przede wszystkim koszty leczenia i rehabilitacji,
- z góry wyłożoną sumę na koszty leczenia,
- kwotę potrzebną do przygotowania do innego zawodu – jeśli wypadek doprowadził do Twojego inwalidztwa,
- rentę – jeśli utracisz całkowicie lub częściowo zdolność do pracy zarobkowej, zwiększą się Twoje potrzeby lub zmniejszą widoki powodzenia na przyszłość.
Odszkodowanie za szkodę na osobie a koszty celowe i konieczne
Jak widzisz, przepis wspomina o wszelkich kosztach wynikających ze szkody na osobie. To jednak wcale nie gwarantuje, że ubezpieczyciel pokryje każdy Twój wydatek.
Od lat powtarzał się jeden scenariusz scenariusz, w którym po zgłoszeniu się ze wszystkimi fakturami i rachunkami do ubezpieczyciela, oznajmiał on, że większości kosztów Ci nie zwróci. Zwykle powoływał się przy tym na jedną z podstawowych zasad wypłacania odszkodowań – zasadę niebogacenia. Zgodnie z nią możesz otrzymać tylko tyle, ile rzeczywiście wynoszą poniesione przez Ciebie koszty i straty. Wszystko po to, by żaden poszkodowany nie mógł „zarabiać” na wypadku.
Przyjęło się więc, że odszkodowanie powinno pokrywać jedynie koszty celowe i konieczne. Jak możesz się jednak domyślać, dla ubezpieczyciela to pojęcie nieraz oznaczało co innego niż dla Ciebie jako osoby poszkodowanej. Nie uwzględniał on np. zwrotu kosztów leczenia w prywatnych placówkach.
Koszty celowe i konieczne według Sądu Najwyższego
Jak to bywa w tego typu sprawach ostatecznie kwestią kosztów celowych musiał zająć się Sąd Najwyższy. 19 maja 2016 roku wydał więc uchwałę (III CZP 63/15). Nie była ona jednak szczególnie przełomowa. Sąd właściwie powtórzył w niej stanowiska sądów z ubiegłych lat.
Po pierwsze wskazał, że naprawienie szkody powinno prowadzić do tzw. pełnej restytucji stanu sprzed dokonania czynu niedozwolonego. Mówiąc nieprawniczym językiem – wypłacona kwota ma umożliwić Ci odzyskanie stanu zdrowia sprzed wypadku. Z kolei jeśli nie jest to możliwe, to odszkodowanie przynajmniej musi zapewnić Ci warunki zbliżone do tych sprzed wypadku.
Sąd skrytykował także podejście ubezpieczycieli co do korzystania z leczenia w ramach NFZ. Jeśli jest taka możliwość, rzeczywiście powinno ono odbywać się w ramach powszechnego systemu ubezpieczeń. Nie oznacza to jednak, że nigdy nie będzie Ci przysługiwał zwrot kosztów leczenia w prywatnych placówkach medycznych.
Nie masz obowiązku korzystania ze świadczeń w ramach NFZ. Z drugiej strony nie powinno też dochodzić do sytuacji, gdy korzystasz z prywatnej opieki medycznej bez ograniczeń, a potem domagasz się zwrotu wszystkich wydatków. Za koszty celowe i konieczne związane z prywatnym leczeniem można jednak uznać np. sytuacje, gdy:
- szukasz pomocy i porady u wybitnych specjalistów, bo wymaga tego Twój stan zdrowia (np. grozi Ci niebezpieczeństwo utraty wzroku),
- potrzebujesz natychmiastowego leczenia lub rehabilitacji, a czas oczekiwania na wizytę z NFZ jest długi,
- prywatne placówki oferują szerszy zakres świadczeń niż te dostępne w ramach NFZ,
- dzięki prywatnemu leczeniu istnieje większa szansa powrotu do zdrowia.
Co więcej zdaniem Sądu w przypadku, gdy dostęp do konkretnych usług medycznych jest ograniczony w Polsce, za koszty celowe i konieczne można uznać także te związane z leczeniem za granicą.
To Ty musisz udowodnić celowość kosztów!
Jeśli jednak chcesz otrzymać pełne odszkodowanie, to Ty musisz udowodnić, że dane koszty są celowe i konieczne. W praktyce sprowadza się to do wykazania związku przyczynowego między Tymi kosztami leczenia a uszkodzeniem ciała.
Ubezpieczyciel nie może jednak od Ciebie żądać każdorazowego udowadniania celowości tych kosztów np. w oparciu o zaświadczenia z NFZ. Jeśli natomiast nie zgadza się, że dane wydatki rzeczywiście były celowe, to na nim spoczywa ciężar dowodu. Sam musi więc wykazać, że dane koszty nie były konieczne. Tylko wtedy uniknie konieczności pokrycia ich w ramach odszkodowania.
Koszty celowe i konieczne – podsumowanie
- Odszkodowanie wypłacone przez ubezpieczyciela powinno pokryć nie tylko szkody na mieniu, ale także szkody na osobie – m.in. wydatki związane z leczeniem i rehabilitacją.
- Jednocześnie przyjmuje się, że odszkodowanie ma obejmować tylko koszty „celowe i konieczne". Ubezpieczyciele bardzo często inaczej interpretowali to pojęcie niż sami poszkodowani i próbowali uniknąć konieczności zwrotu niektórych kosztów.
- Kilka lat temu Sąd Najwyższy wydał jednak uchwałę, w której wyjaśnił, jakie koszty mieszczą się w tej kategorii. Przede wszystkim wskazał, że odszkodowanie powinno umożliwić Ci powrót do stanu zdrowia sprzed wypadku, a przynajmniej zapewnić Ci warunki do niego zbliżone.
- Za koszty celowe i zasadne mogą zostać także uznane nawet koszty leczenia w prywatnych placówkach lub za granicą. Wszystko pod warunkiem, że było to uzasadnione np. dostępem do dodatkowych badań, koniecznością szybkiego działania czy skorzystania z konkretnego sprzętu.
