Jak uzyskać odszkodowanie od ubezpieczyciela? Wszystko, co musisz wiedzieć

Jak uzyskać odszkodowanie od ubezpieczyciela? – to pytanie prawdopodobnie zadajesz sobie niezależnie od tego, czy jesteś osobą poszkodowaną w wypadku komunikacyjnym, przy pracy, czy też w zupełnie innych okolicznościach. Problem w tym, że proces uzyskania pełnej należnej kwoty jest złożony i wymaga znajomości wielu zagadnień. W tym artykule wyjaśnimy najważniejsze pojęcia i rozwiewamy najczęstsze wątpliwości poszkodowanych.  

Odzyskiwanie odszkodowania – wszystko, co musisz wiedzieć

Na wstępie warto zaznaczyć, że kwestia uzyskania odszkodowania jest skomplikowana. Po pierwsze, być może przysługuje Ci wiele innych roszczeń, które też możesz zgłosić do ubezpieczyciela.

Do tego dochodzi kwestia sporządzenia samego wniosku o wypłatę odszkodowania, zgromadzenia wymaganych dokumentów i ustalenia, jak dużych kwot możesz się domagać. Z kolei na dalszym etapie – jeśli decyzja ubezpieczyciela nie będzie Cię satysfakcjonować – musisz zaznajomić się z procedurą i formalnościami związanymi z podjęciem następnych kroków.

Z tego powodu odpowiedź na pytanie, jak uzyskać odszkodowanie od ubezpieczyciela, jest naprawdę złożona. Nie oznacza to jednak, że nie da się wyczerpująco wyjaśnić tej kwestii w jednym artykule. Ten tekst ma za zadanie rozwiać najczęstsze wątpliwości klientów naszej kancelarii i osób, które na własną rękę walczą o należne im pieniądze. Jednocześnie z tego powodu będzie naprawdę rozbudowany.

Jeśli więc szukasz odpowiedzi na konkretne pytania – wybierz odpowiednią pozycję w spisie treści i zapoznaj się tylko z interesującym Cię fragmentem. A jeśli wolisz dogłębnie poznać temat odzyskiwania odszkodowań – koniecznie przeczytaj całość!

Odszkodowanie – co to jest?

Zacznijmy od podstaw, czyli wyjaśnienia, czym w ogóle jest odszkodowanie. To o tyle ważne, że powszechne rozumienie tego słowa często rozmija się z prawną definicją.

Odszkodowanie to świadczenie, które należy się osobie poszkodowanej w związku z wyrządzeniem jej szkód majątkowych. Ma więc za zadanie zrekompensować straty i koszty poniesione w związku z dany zdarzeniem.

Wypłacona kwota powinna tym samym doprowadzić Twoją sytuację finansową do stanu sprzed wypadku.  Z tego powodu nie ma też możliwości, by na wypłacie odszkodowania się wzbogacić – nie może być ono wyższe niż poniesione szkody.

Oczywiście wypadek pociąga za sobą także inne konsekwencje oprócz tych związanych sferą finansową. Często bardziej dotkliwie odczujesz szkody niemajątkowe – stratę bliskiej osoby, ból, utratę perspektyw powrotu do zdrowia itd. Za takie doświadczenia też przysługuje Ci rekompensata. Nie jest nią jednak odszkodowanie, a zupełnie osobne świadczenie – zadośćuczynienie.

Komu przysługuje odszkodowanie z OC?

Odszkodowanie z polisy OC mogą otrzymać poszkodowani, którzy nie ponoszą wyłącznej odpowiedzialności za dane zdarzenie.

Odszkodowanie OC za wypadek komunikacyjny

Dostaniesz je jako:

• kierowca – który nie ponosi całkowitej winy za wypadek czy kolizję z innym samochodem,
• pasażer – pieniądze należą Ci się od ubezpieczyciela kierowcy, który Cię przewoził. Jeśli był to tzw. przewóz z grzeczności, odszkodowanie otrzymasz tylko, pod warunkiem, że to jadący z Tobą kierowca zawinił,
• potrącony pieszy lub rowerzysta – nawet jeśli kierowca nie był winny całemu zdarzeniu.

Odszkodowanie OC za wypadek przy pracy

Należy Ci się pod warunkiem, że wcześniej wystąpisz po odszkodowanie z ZUS-u i że okaże się ono niewystarczające w stosunku do poniesionych przez Ciebie szkód. Wtedy masz prawo zgłosić się po uzupełniające odszkodowanie do Twojego pracodawcy. Istnieje jednak pewien dodatkowy warunek – Twój przełożony musi być winny wypadkowi (np. ze względu na nieprzestrzeganie zasad BHP). Może się jednak zdarzyć, że pracodawca prowadzi tzw. przedsiębiorstwo wprawiane w ruch za pomocą sił przyrody. Wtedy odszkodowanie z OC  będzie należeć Ci się niezależnie od winy pracodawcy (oczywiście wciąż tylko pod warunkiem, że świadczenie z ZUS-u nie naprawiło wszystkich szkód).

Odszkodowanie OC za wypadek w rolnictwie

Możesz je otrzymać przede wszystkim jako poszkodowana osoba trzecia. Prawo do takiego świadczenia będziesz mieć także jako pracownik w gospodarstwie rolnym. Tu jednak obowiązują analogiczne zasady, co przy innych wypadkach przy pracy – najpierw otrzymujesz odszkodowanie z KRUS-u i dopiero, gdy okaże się ono niedostateczne, a rolnik odpowiada za wypadek, możesz dochodzić naprawienia szkód z jego OC.

Odszkodowanie OC za błędy medyczne

Przysługuje Ci, jeśli lekarz lub inny pracownik medyczny ze względu na swoje zawinione działanie wywołał u Ciebie szkody – np. doprowadził do pogorszenia się Twojego stanu zdrowia albo zakażenia.

Czego można się domagać w ramach odszkodowania?

Jak wiesz już z poprzednich akapitów, odszkodowanie obejmuje materialne następstwa wypadku. Kwota wypłacona przez ubezpieczyciela powinna więc odpowiadać kosztom i stratom, które poniesiesz w związku z wypadkiem.

Wszystko sprawdza się więc właściwie do kilku kroków: musisz przeanalizować swoją sytuację, znaleźć koszty i straty, udowodnić, że są one tzw. „normalnymi następstwami wypadku”, a na końcu udokumentować ich wysokość (np. poprzez przedstawienie rachunków i faktur). Suma wszystkich tych strat i kosztów powinna odpowiadać wysokości odszkodowania.

Co w takim razie obejmuje odszkodowanie? Musisz zastanowić się, jakich wydatków nie trzeba by było ponosić, gdyby nie doszło do wypadku. Z tego powodu w zakres odszkodowania mogą wchodzić przede wszystkim:

• wydatki na leczenie i rehabilitację,
• koszty związane z zakupem leków,
• koszty opieki (a gdy bliska Ci osoba musiała zrezygnować z pracy, by zajmować się Tobą, kosztami opieki będzie utracone przez nią wynagrodzenie),
• wydatki związane z dojazdem z i do placówek leczniczych,
• suma potrzebna na dostosowanie mieszkania do Twoich potrzeb (np. do potrzeb osoby niepełnosprawnej),
• koszt zakupu specjalistycznego sprzętu,
• utracony dochód,
• suma potrzebna na przebranżowienie się – gdy ze względu na wypadek nie jesteś w stanie wykonywać dotychczasowego zawodu,
• równowartość zniszczonej odzieży, sprzętu, takiego jak laptop czy telefon,
• koszt naprawy samochodu.

Jak widzisz, ta lista jest naprawdę długa.

Odszkodowanie a zadośćuczynienie – czym się od siebie różnią?

Odszkodowanie ma za zadanie naprawić szkody majątkowe. Rola zadośćuczynienia to natomiast naprawa szkód niemajątkowych. Mowa tu więc m.in. o strachu o własne życie, bólu, utracie perspektyw na odzyskanie pełnej sprawności, traumie itd.

Wszystkie tego rodzaju konsekwencje wypadku zdecydowanie dotkliwie odczujesz. Z tego powodu przepisy przyznają Ci prawo do rekompensaty w postaci zadośćuczynienia. W tym przypadku trudność polega jednak na tym, że żadne pieniądze nie są w stanie wymazać Twoich przeżyć albo poczucia straty. Z drugiej strony, otrzymując zadośćuczynienie, masz przynajmniej częściowe poczucie sprawiedliwości. Zyskujesz też pieniądze, które mogą okazać się ogromnym wsparciem na dalszej drodze życia – np. po przebytej traumie czy stracie bliskiej osoby.

Jak ustala się wysokość zadośćuczynienia?

W przypadku zadośćuczynienia pojawia się pewien istotny problem – jak ustalić, ile naprawdę Ci się należy? Nie ma tu przecież możliwości dokonania ścisłych wyliczeń. Nie znajdziesz też żadnego rozporządzenia ani przepisów, z których wynikałoby, że za dany rodzaj krzywd przysługuje Ci kwota X. Powód jest prosty – dwie osoby w tej samej sytuacji mogą czuć się zupełnie inaczej. Nie każdy np. w ten sam sposób przeżyje utratę bliskiej osoby albo utratę pełnej sprawności.

Wysokość zadośćuczynienia zawsze ustala się więc indywidualnie, biorąc pod uwagę wiele czynników w danej sytuacji. Istnieje przy tym naprawdę wiele kryteriów, od których zależy wysokość zadośćuczynienia. Mowa tu chociażby o Twoim wieku, perspektywach na przyszłość i dotychczasowej sytuacji życiowej.

Jak widzisz, te pojęcia wciąż są jednak bardzo niejasne. Możesz mieć trudności z ocenieniem, jak dużej kwoty warto się domagać. Z tego powodu przy dochodzeniu zadośćuczynienia tak wielu poszkodowanych korzysta z pomocy prawników. Ci w oparciu o doświadczenie i po przeanalizowaniu orzeczeń w podobnych sprawach są w stanie określić optymalną kwotę zadośćuczynienia, a przede wszystkim – uzasadnić, czemu akurat ta konkretna suma jest odpowiednia.

Jakie jeszcze roszczenia przysługują poszkodowanemu?

Odszkodowanie to zdecydowanie nie wszystko, co możesz uzyskać od ubezpieczyciela osoby odpowiedzialnej za całe zdarzenie. W zależności od konkretnej sytuacji równolegle będą Ci przysługiwać także inne świadczenia. Wzajemnie się przy tym nie wykluczają, bo każde z nich pełni inną funkcję.

I tak o ile odszkodowanie naprawia szkodę majątkową, a zadośćuczynienie stanowi rekompensatę za krzywdy (szkodę niemajątkową), może przysługiwać Ci również prawo do renty wyrównawczej – gdy wskutek wypadku zwiększą się Twoje potrzeby lub zmniejszą widoki powodzenia na przyszłość (np. staniesz się osobą niepełnosprawną albo niezdolną do pracy).

Czego mogą się domagać bliscy zmarłego poszkodowanego?

Pewne roszczenia będą przysługiwać Ci także, jeśli bliska Ci osoba zmarła. W takiej sytuacji możesz uzyskać:

• stosowne odszkodowanie – ale tylko pod warunkiem, że ze względu na śmierć poszkodowanego znacząco pogorszyła się Twoja sytuacja życiowa,
• rentę alimentacyjną – gdy zmarły poszkodowany miał wobec Ciebie obowiązek alimentacyjny,
• zadośćuczynienie – jego zadaniem będzie wynagrodzenie Ci zerwanych więzi rodzinnych, uczucia straty, traumy związanej ze śmiercią ważnej dla Ciebie osoby itd.,
• zwrot kosztów leczenia i pogrzebu.

Odpowiedzialność na zasadzie winy i ryzyka – czym się od siebie różnią?

Zanim zaczniesz ubiegać się o odszkodowanie, musisz jeszcze ustalić, na jakiej zasadzie dana osoba odpowiada za naprawienie szkód. Istnieją tu dwie możliwości – odpowiedzialność na zasadzie ryzyka i winy.

Jest to o tyle istotne, że każdy z tych rodzajów odpowiedzialności wiąże się z koniecznością wykazania innych kwestii. A to na Tobie jako na osobie ubiegającej się o zapłatę, spoczywa obowiązek przedstawienia niezbędnych dowodów.

Odpowiedzialność na zasadzie winy

To ogólny rodzaj odpowiedzialności, który znajduje zastosowanie w większości przypadków. Zasadę tę można opisać w krótkim zdaniu: osoba winna powstaniu szkody, powinna ją naprawić.

Tym samym, żeby ktoś odpowiadał na zasadzie winy, musisz udowodnić 3 kwestie:

1. Winę,
2. Szkodę,
3. Związek przyczynowo-skutkowy między winą a szkodą.

Brzmi to dość abstrakcyjnie, więc najlepiej wytłumaczyć to na przykładzie. Załóżmy, że miał miejsce wypadek samochodowy. Drugi kierowca jechał pod prąd i doszło do zderzenia czołowego. Twoje auto wymaga kosztownej naprawy, a Ty – rehabilitacji.

W takim przypadku musisz udowodnić winę (kierowca jechał pod prąd, więc jest odpowiedzialny za wypadek), szkodę (koszty naprawy auta, rehabilitacji, leków itd.), oraz związek przyczynowo-skutkowy (gdyby nie wypadek, nie trzeba by było naprawiać auta ani przechodzić leczenia).

Odpowiedzialność na zasadzie ryzyka

Drugi rodzaj odpowiedzialności jest odstępstwem od ogólnej zasady winy. Zakłada, że w pewnych sytuacjach odpowiedzialność powinna być szersza. Mowa tu o przypadkach związanych ze szczególnym niebezpieczeństwem dla otoczenia. Jako że są to odstępstwa od reguły (zasady winy), odpowiedzialność na zasadzie ryzyka dotyczy tylko przypadków ściśle wymienionych przepisach.

Prowadzisz przedsiębiorstwo z ciężkimi maszynami? Jedziesz samochodem, w starciu z którym pieszy może nie mieć szans? W takich sytuacjach ponosisz ryzyko tego, że naprawisz szkody, nawet gdy do sytuacji dojdzie nie z Twojej winy.

Jeśli więc jesteś osobą poszkodowaną i ktoś odpowiada względem Ciebie na zasadzie ryzyka, znacznie łatwiej Ci otrzymać odszkodowanie. W tej sytuacji musisz jedynie udowodnić, że taka osoba odpowiada właśnie zgodnie z ryzykiem i wykazać szkody.

Ta pierwsza kwestia nie jest szczególnie problematyczna – wystarczy powołać się na odpowiedni przepis: np. wskazać, że dworzec uznaje się za element „przedsiębiorstwa wprawianego w ruch za pomocą sił przyrody”, więc jeśli dojdzie do wypadku na stacji PKP, należy Ci się odszkodowanie. Szkodę udowadniasz natomiast dokładnie w ten sam sposób co przy odpowiedzialności na zasadzie winy – przede wszystkim gromadząc rachunki i faktury.

Druga strona może natomiast zwolnić się z odpowiedzialności na zasadzie ryzyka tylko w 3 konkretnych przypadkach – gdy wykaże, że do szkody doszło:

• wyłącznie z Twojej winy,
• z wyłącznej winy osoby trzeciej, za którą nie ponosi odpowiedzialności,
• wskutek siły wyższej.

Jeśli nie zdoła tego wykazać, musi wypłacić Ci odszkodowanie.

Ile czasu na zgłoszenie szkody z OC przewidują przepisy?

Masz ograniczony czas na skuteczne dochodzenie należnych Ci pieniędzy. Wszystko ze względu na przedawnienie roszczeń odszkodowawczych. Termin przedawnienia będzie przy tym różny w zależności od konkretnej sytuacji.

• 3 lata – obowiązuje w większości przypadków. Termin liczy się od dnia, w którym poszkodowany dowiedział się (albo mógł się dowiedzieć) o szkodzie oraz osobie zobowiązanej do jej naprawienia. Nie może być przy tym dłuższy niż 10 lat od dnia zdarzenia, które wywołało szkodę – w przypadku szkód na mieniu. Jeśli natomiast chodzi o szkody na osobie (uszkodzenie ciała i rozstrój zdrowia), 10-letnie ograniczenie nie obowiązuje.
• 20 lat – gdy szkoda wynikła z popełnienia przestępstwa. Termin liczy się od momentu popełnienia tego czynu,
• 2 lata od momentu uzyskania pełnoletności – jeśli osoba poszkodowana była nieletnia.

Jak uzyskać odszkodowanie?

Kiedy wiesz już, czego możesz się domagać i w jakim terminie, czas zająć się samym uzyskaniem odszkodowania i pozostałych roszczeń.

Pierwszym krokiem będzie sprawdzenie, w jakiej formie możesz zgłosić szkodę. Każde towarzystwo ubezpieczeniowe stosuje tu nieco inne zasady, dlatego lepiej sprawdzić na stronie internetowej konkretnego ubezpieczyciela, jakie dopuszcza możliwości. Zwykle do dyspozycji będziesz mieć specjalny formularz albo możliwość zgłoszenia szkody mailowo. To jednak nie jedyne opcje –  ubezpieczyciele umożliwiają również zgłaszanie szkód w formie pisemnej, telefonicznie albo podczas wizyty w placówce.

Po wybraniu odpowiedniej drogi, musisz dokonać zgłoszenia szkody. W tym celu potrzebujesz danych i dokumentów. Może to być m.in.:

• numer polisy sprawcy wypadku komunikacyjnego,
• rachunki i faktury za poniesione wydatki,
• notatka policyjna, notatka straży pożarnej, protokół powypadkowy – w zależności od rodzaju zgłaszanej szkody,
• dokładny opis Twojej sytuacji po wypadku (w kontekście uzyskania zadośćuczynienia).

Musisz pamiętać, że to do Ciebie należy wskazanie wszystkich szkód i wykazanie ich wysokości. Jeśli zapomnisz o jakiejś kwestii czy zaniżysz wysokość należnych Ci roszczeń, ubezpieczyciel z pewnością nie powie Ci, że możesz domagać się więcej.

Ile trwa uzyskiwanie odszkodowania?

Po zgłoszeniu szkody ubezpieczycielowi ma on co do zasady 30 dni na przeanalizowanie Twojego wniosku i wypłatę odszkodowania. Zdarzają się jednak wyjątkowe przypadki, kiedy czas na wypłatę odszkodowania przez ubezpieczyciela się wydłuży.

Może tak stać się m.in. gdy w tak krótkim czasie niemożliwe okaże się wyjaśnienie okoliczności wpływających na odpowiedzialność TU lub wysokość odszkodowania albo gdy decyzja będzie uzależniona od wyniku toczącego się właśnie postepowania.

Jak przyczynienie się do szkody wpływa na wysokość odszkodowania?

Ubezpieczyciel może całkowicie odmówić Ci wypłaty odszkodowania tylko, jeśli ponosisz wyłączną winę za zdarzenie. Czasami jednak może spoczywać na Tobie częściowa odpowiedzialność za wypadek.

Jest to tzw. przyczynienie się poszkodowanego do powstania szkody. Może polegać np. na przechodzeniu przez jezdnię w nieprzeznaczonym do tego miejscu albo jechaniu z niedozwoloną prędkością.

W takiej sytuacji ubezpieczyciel ma prawo obniżyć należną Ci kwotę proporcjonalnie do stopnia Twojej winy. Zwykle zrobi to, według prostego mechanizmu – ustali procent Twojego przyczynienia się (np. 50%) i wypłaci Ci o tyle mniej odszkodowania (czyli w tym przypadku połowę).

Warto jednak dodać, że nie zawsze tak prosta kalkulacja będzie uzasadniona. Nie brakuje spraw, w których sąd uznał, że obniżenie odszkodowania proporcjonalnie do przyczynienia byłoby krzywdzące dla poszkodowanego. Czasem nawet jako osoba częściowo odpowiedzialna za wypadek masz więc szansę na uzyskanie wyższej kwoty, niż twierdzi ubezpieczyciel.

Co zrobić, gdy ubezpieczyciel wypłaca zaniżone odszkodowanie?

Niestety ani prawidłowe zawiadomienie o szkodzie, ani nawet przygotowanie wszystkich niezbędnych dokumentów, nie gwarantuje, że otrzymasz dokładnie tyle, ile Ci się należy. Przypadki zaniżania odszkodowań nie należą do rzadkości. Jak w takim razie uzyskać pełne odszkodowanie od ubezpieczyciela?

Pamiętaj, że decyzja o wypłacie lub odmowie odszkodowania jeszcze niczego nie przesądza. To, że ubezpieczyciel podaje w niej konkretne wyliczenia albo powołuje się na konkretne przepisy czy OWU, nie oznacza, że ma rację.

Po pierwsze, nieraz dochodzi do sytuacji, gdy kosztorys jest zaniżony. I mowa tu zarówno o wypadkach komunikacyjnych, jak i np. zaniżaniu odszkodowania po pożarze. Poza tym istnieje szansa, że ubezpieczyciel interpretuje przepisy na niekorzyść, wykorzystując Twoją niewiedzę,

Oznacza to, że gdy otrzymasz decyzję, koniecznie przeanalizuj kosztorys, przepisy i OWU. Jeśli nie masz dostatecznej wiedzy i doświadczenia, możesz skorzystać z pomocy prawnika. W naszej kancelarii dodatkowo współpracujemy z rzeczoznawcami, dlatego w razie potrzeby możemy zlecić wykonanie kosztorysu. Będzie on istotnym dowodem w sprawie, jeśli chcesz udowodnić, że kalkulacje ubezpieczyciela są zaniżone.

Ubezpieczyciel odrzucił reklamację – co dalej?

Całkiem prawdopodobne, że nawet starannie przygotowane odwołanie od decyzji towarzystwa ubezpieczeniowego nie odniesie skutku. Nie oznacza to wcale, że nie masz racji i że zgłaszane przez Ciebie roszczenia są bezzasadne.

Wielu poszkodowanych na tym etapie albo nie wie, że istnieje dalsza droga, by odzyskać pieniądze, albo rezygnuje, nie chcąc tracić czasu i nerwów. Wydaje im się, że żadne odszkodowanie nie jest tego warte.

To duży błąd, bo jeśli pieniądze Ci się należą, to ubezpieczyciel ma obowiązek Ci je wypłacić. Gdy tego nie robi – prawo stoi po Twojej stronie. A to oznacza, że masz ogromne szanse na uzyskanie pełnego odszkodowania. Pomyśl zresztą o alternatywie – jeśli zrezygnujesz z dalszej walki, wszystkie koszty poniesiesz z własnej kieszeni i to mimo tego, że kto inny odpowiada za wypadek.

Warto więc podjąć kolejne kroki. I tu do wyboru masz trzy opcje. Po pierwsze, możesz skorzystać z pomocy Rzecznika Finansowego. Ten w ramach interwencji wystąpi do ubezpieczyciela o zmianę stanowiska. Nie poniesiesz z tego tytułu żadnych kosztów. Możesz też poprosić Rzecznika o wszczęcie postępowania polubownego – takie rozwiązanie wiąże się już jednak z opłatami.

Trzecia droga to złożenie pozwu i walczenie o swoje prawa w sądzie. Oczywiście taka perspektywa nie jest zachęcająca. Wiąże się z koniecznością przygotowania pozwu, zadbania, by spełniał on wszystkie wymogi formalne, a potem – stawienia się w sądzie. To oznacza dużo stresu i dużo czasu, który musisz zainwestować w cały spór z ubezpieczycielem.

Nie musisz jednak działać samodzielnie – możesz skorzystać z pomocy prawnika. Ten natomiast zajmie się wszystkim za Ciebie. Nie tylko przygotuje pisma, ale też będzie reprezentować Cię na sali sądowej – zwykle nie będzie tam wymagana Twoja obecność. Tym samym możesz otrzymać należne Ci pieniądze, praktycznie nie angażując się w cały proces dochodzenia odszkodowania.

Obojętnie, na jakim etapie znajduje się Twoja sprawa o wypłatę odszkodowania – skontaktuj się z nami. Ustalimy, jaka kwota Ci się należy i zrobimy wszystko, co w naszej mocy, by ubezpieczyciel Ci ją wypłacił!