Firmy ubezpieczeniowe w ramach swojej działalności często przedstawiają nam różne propozycje zawarcia dobrowolnego ubezpieczenia. W ramach indywidualnego ubezpieczenia np. ubezpieczenia na życie można zawrzeć dodatkowe ubezpieczenie na wypadek leczenia szpitalnego, które obejmuje odszkodowanie za pobyt w szpitalu.
Na co zwrócić uwagę przed zawarciem umowy ubezpieczenia?
Oczywiście, każda taka propozycja dodatkowego ubezpieczenia jest wyjątkową i najbardziej korzystną ofertą przygotowaną z myślą o nas. Jednakże z doświadczenia wiem, że klienci rzadko czytają Ogólne Warunki Ubezpieczenie, za to bardzo często polegają wyłącznie na informacjach przekazanych przez agenta lub tych wyszukanych w popularnej przeglądarce internetowej.
Każdy kto trzymał w rękach Ogólne Warunki Ubezpieczenia (dalej OWU) doskonale pamięta, że jest ono napisane małą czcionką i zaczyna się od słowniczka, który ma na celu wyjaśnienie pojęć używanych w OWU. Zazwyczaj analiza OWU kończy się na przeczytaniu tzw. słowniczka OWU.
Szczerze odradzam takie postępowanie, ponieważ w ramach OWU firma ubezpieczeniowa zastrzega warunki przyznania lub odmowy przyznania odszkodowania. Dokładna analiza oraz wyjaśnienie wątpliwych i niezrozumiałych kwestii ubezpieczeniowych może zaoszczędzić nam niepotrzebnego stresu.
Należy podkreślić, że każdy ubezpieczyciel w ramach umowy ubezpieczenia zawieranej na podstawie OWU może indywidualnie określić wiele istotnych kwestii m.in. wysokość świadczenia, przedmiot i zakres ubezpieczenia oraz sytuacje w których odpowiedzialność ubezpieczyciela została wyłączona.
Tak że ubezpieczenia na wypadek pobytu w szpitalu różnią się miedzy sobą. Pobyt w szpitalu w każdej polisie definiowany jest indywidualnie. Natomiast ogólnie, pobyt w szpitalu definiuje się jako nieprzerwany pobyt, odnotowany w dokumentacji medycznej w celu podjęcia leczenia trwający przez określony okres czasu np. minimum dobę.
Jednakże, w niektórych definicjach ubezpieczyciel natychmiastowo zastrzega, iż wyłączeniu podlega pobyt w szpitalu na oddziale rehabilitacji, lub np. pobyt związany z leczeniem uzależnień, czy pobyt w celach pielęgnacyjnych. Warto podkreślić, że głównie chodzi o sytuacje, które wiążą się z nagłą ochroną zdrowia lub życia. W OWU może pojawić się zastrzeżenie, iż okres pobytu w szpitalu za który naliczane jest świadczenie nie może przekroczyć np. 30 dni.
Odszkodowanie za pobyt w szpitalu – jaki jest jego zakres?
Zakresem ubezpieczenia może być objęty pobyt w szpitalu np. w następstwie nieszczęśliwego wypadku, w związku z chorobą, w związku z ciążą lub porodem. Jednakże, może pojawić się zastrzeżenie, iż umowa ubezpieczenia nie obejmuje ochroną pobytu w szpitalu wynikającego bądź związanego z infekcją, która powstała w trakcie pobytu w szpitalu. Oznacza to, że jeżeli ubezpieczony w ramach zawartej umowy z ubezpieczycielem zgłosi się do szpitala z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego, zostanie przeprowadzony zabieg jego wycięcia, a następnie dana osoba zostanie zarażona gronkowcem, to nie będzie przysługiwała jej wypłata świadczenia za pobyt w szpitalu wynikający z dłuższej hospitalizacji.
Za zakażenie pacjenta gronkowcem złocistym, paciorkowcem bądź jakąkolwiek inną infekcją bakteryjną w trakcie pobytu w szpitalu, w którym był operowany, a w stosunku do którego nastąpiły powikłania, ma prawo domagać się zadośćuczynienia i odszkodowania na zasadach ogólnych, które pozwoli na złagodzenie jego cierpień i wyrówna ewentualny uszczerbek materialny.
Jaka uzyskać odszkodowanie za pobyt w szpitalu?
Podkreślić należy, że udowodnienie szpitalowi zaniechań, w następstwie których doszło do zakażenia pacjenta na terenie szpitala w związku z jego pobytem jest procesem czasochłonnym. Sama analiza dokumentacji medycznej z której wynika, iż poszkodowany w dniu przyjęcia do szpitala, nie był zakażony żadną infekcją bakteryjną, nie wystarczy do udowodnienia, że do zakażenia doszło na terenie szpitala.
W uzasadnieniu swojej decyzji, ubezpieczyciel często wskazuje, iż bakterie saprofitują skórę człowieka, która występuje naturalnie w środowisku, a więc można się nią zarazić także poza szpitalem. Ponadto, nosicielem bakterii jest niemalże 90 % populacji, co również zwiększa ryzyko zarażenia.
Jednakże, warto przytoczyć wyrok Sądu Najwyższego z dnia 13 czerwca 2000 r. o sygn. akt. V CKN 34/00 w którym wskazano, iż:
wykazanie znacznego prawdopodobieństwa związku przyczynowego między określonymi działaniami szpitala a zakażeniem pozwala przyjąć, że powód spełnił obowiązek wynikający z art. 6 k.c.; nie można bowiem stawiać przed powodem nierealnego wymagania ścisłego wykazania momentu i drogi przedostania się infekcji do organizmu.
W niniejszej sprawie pacjent dochodził od szpitala zadośćuczynienia za zakażenie go podczas zabiegu w szpitalu wirusami HIV i HBS. Pacjent w dniu przyjęcia do szpitala, nie był zakażony żadnym z wymienionych wirusów, natomiast w trakcie pobytu wykonano u chorego transfuzję krwi. W następstwie wykonanego zabiegu przetoczenia krwi u pacjenta najpierw stwierdzono obecność HbsAg w surowicy krwi, a następnie potwierdzono zakażenie wirusem HIV.
Reasumując powyższe rozważania, wypłata świadczenia z tytułu pobytu w szpitalu oraz jego wysokość ustalane są wyłącznie w oparciu o Ogólne Warunki Ubezpieczenia. Decydując się za zakup takiego ubezpieczenia należy zwrócić szczególną uwagę na wyłączenia.
