Ponad 156 000 zł odszkodowania za śmierć męża. Ubezpieczyciel początkowo odmówił [case study]

Głuchy huk i krótki krzyk a potem cisza. Nasza klientka wiedziała już, że stało się coś bardzo złego. Odkurzacz, którym jej mąż sprzątał schody do piwnicy, zamilkł. Jeszcze godzinę wcześniej zjedli razem śniadanie i rozmawiali o planach na ten słoneczny sierpniowy dzień, a teraz on leżał na dole schodów z kablem od odkurzacza owiniętym wokół nóg, nie dając znaków życia. Natychmiast wezwała pogotowie. Ratownicy widząc go w takim stanie wpisali w rozpoznaniu „pacjent po zasłabnięciu. R55 – omdlenie i zapaść”. Zabrali go do szpitala. Dwa tygodnie później on już nie żył.

Odszkodowanie za śmierć męża – gdy dowiesz się, że nic nie dostaniesz

Szok naszej klientki mieszał się z niedowierzaniem, nieprzebranym smutkiem i żałobą. Co prawda oboje z mężem byli już w średnim wieku, ale on był w bardzo dobrej formie. Aktywny zawodowo, miał swoje pasje, uprawiał sport. Jasne, leczył się na nadciśnienie i cukrzycę – jak każdy w tym wieku.

Lecz kiedy w decyzji ubezpieczyciela nasza klienta przeczytała, że zdarzenie nie kwalifikuje się do nieszczęśliwego wypadku,  załamała ręce. Oficjalnie –  ponieważ dokumentacja sporządzona w dniu zdarzenia wskazuje, że do urazu głowy i upadku doszło wskutek zasłabnięcia. Ubezpieczycielowi pomylił się skutek z przyczyną. W rezultacie, mimo że oboje z mężem mieli wykupioną polisę ubezpieczeniową NNW, nasza klientka dowiedziała się, że odszkodowanie za śmierć męża jej się nie należy.

Wtedy zgłosiła się do naszej kancelarii prawnej Solace.

Odkurzanie schodów zakończyło się upadkiem i – w rezultacie – śmiercią

Oboje małżonkowie mieli wykupione u ubezpieczyciela polisy ubezpieczeniowe w ramach grupowego ubezpieczenia pracowniczego. Zakres ubezpieczenia obejmował m.in. śmierć ubezpieczonego spowodowaną nieszczęśliwym wypadkiem, świadczenie z tytułu pobytu w szpitalu spowodowany nieszczęśliwym wypadkiem, śmieć małżonka w wyniku nieszczęśliwego wypadku.

Feralny dzień nastąpił ostatniego dnia sierpnia, cztery lata temu. Poszkodowany sprzątając schody potknął się i upadł ze schodów gwałtownie uderzając o nie głową. Trafił do szpitala, gdzie stwierdzono rozlany uraz mózgu oraz urazowy krwotok podtwardówkowy. Po dwóch tygodniach pobytu w szpitalu pacjent zmarł.

Żądanie odszkodowania za śmierć męża z polis pracowniczych na ponad 150 tys. zł

Żona zmarłego wystąpiła do ubezpieczyciela z roszczeniem wypłaty odszkodowania z polis, które oboje mieli wykupione. Domagała się świadczenia z tytułu śmierci ubezpieczonego spowodowanej nieszczęśliwym wypadkiem, świadczenia z tytułu śmierci małżonka, świadczeń za leczenie szpitalne. Łączna kwota tych roszczeń opiewała na ponad 150 tys. złotych. Pierwsze decyzje, które otrzymała od ubezpieczyciela, bez wyjątku były odmowne.

Ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania za śmierć męża

Powołując się na notatki sporządzone przez ratownika medycznego, ubezpieczyciel uznał, że do wypadku doszło wskutek omdlenia, utraty przytomności. Tymczasem z definicji nieszczęśliwego wypadku opisanej w ogólnych warunkach ubezpieczenia wynikało, że musi to być niezależne od woli i stanu zdrowia osoby, której życie lub zdrowie jest przedmiotem ubezpieczenia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością ubezpieczyciela.

Dalej ubezpieczyciel przywoływał kolejny paragraf OWU. Zgodnie z nim prawo do świadczenia przysługuje, o ile z medycznego punktu widzenia istnieje normalny związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy nieszczęśliwym wypadkiem, a śmiercią ubezpieczonego. Gwałtowne zdarzenie musi być bezpośrednio powiązane ze skutkiem śmiertelnym. Na późniejszym etapie ubezpieczyciel podkreślał także, że nie było bezpośrednich świadków, którzy widzieliby upadek. I dodał, że zmarły leczył się na nadciśnienie oraz cukrzycę.

• Sprawdź, jak pomagamy, w przypadku śmierci osoby bliskiej w wypadku

Mimo że pół roku po śmierci męża ubezpieczyciel przyznał naszej klientce część kwoty roszczenia, to w żaden sposób kwota ta nie pokrywała świadczenia należnego wdowie. Stąd ponad rok od śmierci poszkodowanego wspólnie z klientką uznaliśmy, że trzeba złożyć pozew i domagać się odszkodowania na drodze sądowej.

Odszkodowanie za śmierć męża – czy warto iść do sądu?

Batalia sądowa o odszkodowanie bywa trudna i długa. Wartość przedmiotu sporu wynosiła ponad 150 tys. złotych. Do tego dochodziły odsetki za opóźnienie oraz koszty sądowe. Jednak szanse na wygraną oceniliśmy jako wysokie, stąd zapadła decyzja o pójściu do sądu. Sprawę prowadzili adwokaci związani z naszą kancelarią. Cały czas liczyliśmy na ugodę z ubezpieczycielem, gdyż była na to duża szansa. Przeszkodą jednak okazały się odsetki za opóźnienie, których ubezpieczyciel nie chciał uznać. Same koszty procesu wynosiły ponad 15 tysięcy złotych.

Sprawa w pierwszej instancji toczyła się prawie 3 lata, co pokazuje nieefektywność działania systemu sądowego w Polsce. Czas to kolejny element, z którym trzeba liczyć się, zakładając sprawę w sądzie. Wyrok w pierwszej instancji powódka, czyli nasza klientka, otrzymała w sumie prawie cztery lata po śmierci męża. Na szczęście był on dla niej korzystny.

• Samodzielne dochodzenie odszkodowania czy pomoc kancelarii? Co się bardziej opłaca?

Sprawa w sądzie o odszkodowanie za śmierć męża

W procesie sądowym zostali powołani świadkowie. Sąd przesłuchał także powódkę na okoliczności zdarzenia.

Istota sporu

Według sądu spór pomiędzy stronami sprowadzał się do ustalenia, czy bezpośrednią przyczyną śmierci męża powódki był nieszczęśliwy wypadek w rozumieniu OWU. Ubezpieczyciel twierdził, że bezpośrednią przyczyną nie był upadek ze schodów, tylko omdlenie albo zapaść, bo tak wynikało z informacji zawartych w karcie czynności ratunkowych. Poza tym ubezpieczony chorował na nadciśnienie i cukrzycę.

Stanowisko naszej klientki

Żona zmarłego z kolei od początku twierdziła, że do śmierci męża doszło w wyniku potknięcia i upadku ze schodów, w wyniku czego doznał on rozlanego uszkodzenia mózgu oraz urazowego krwotoku podtwardówkowego. W dniu wypadku mąż czuł się dobrze, prowadził zdrowy tryb życia, był aktywny fizycznie, uprawiał różne sporty i był czynny zawodowo.

Ratownicy nie byli świadkami zdarzenia, a w karcie informacyjnej wypadku wskazano jedynie sytuację, jaką zastali po przybyciu – już po wypadku. Fakt zasłabnięcia nastąpił po upadku, był jego wynikiem. Ratownicy nie mogli, bo nie byli kompetentni w tym zakresie, stwierdzić przyczyn i obrażeń wewnątrzczaszkowych. W dodatku żadna dokumentacja lekarska nie potwierdziła wystąpienia jakichkolwiek innych objawów, które nastąpiły przed upadkiem. Obrażenia i wyniki badań wskazują wyłącznie na śmierć spowodowaną obrażeniami po upadku z wysokości.

Opinia biegłego kluczowym dowodem w sprawie

Kluczowym czynnikiem, który przeważył szalę na korzyść naszej klientki była opinia biegłego z zakresu medycyny sądowej. Dała ona jednoznaczną odpowiedź na pytanie i ustaliła, że upadek ze schodów ubezpieczonego wywołany był przyczyną zewnętrzną.

Biegły zaznaczył, że co prawda zmarły leczył się na nadciśnienie i cukrzycę, ale są to typowe dla tego wieku i powszechne w populacji schorzenia. Nie one jednak były przyczyną upadku ze schodów. Badania, którym poddany został ubezpieczony w dniu wypadku, nie wykazały żadnych istotnych odchyleń. Zmierzone po upadku ciśnienie tętnicze koreluje z doznanymi obrażeniami wewnątrzczaszkowymi i przeczy omdleniu jako przyczynie upadku, gdzie do zasłabnięcia i upadku ewentualnie mogłoby dojść przy niskich wartościach ciśnienia. Także poziomy glikemii w dniu upadku nie są wartościami, w których można się spodziewać zaburzeń przytomności (do takich dochodzi, gdy glikemia jest wyjątkowo niska lub zdecydowanie wyższa niż mierzona u ubezpieczonego).

Wyrok sądu I instancji zasądzający całe roszczenie na ponad 150 tys. zł

W rezultacie sąd, przychylając się do opinii biegłego, wydał wyrok, w którym zasądził na rzecz naszej klientki wszystkie roszczenia, z którymi wystąpiła ona w pozwie. W tym zasądził odsetki ustawowe. Jako datę początkową dla obliczenia tych odsetek sad przyjął dzień, w którym upłynął 30-dniowy termin na rozpatrzenie zgłoszonego przez naszą klientkę wniosku o odszkodowania. Oznacza to, że ubezpieczyciel miał zapłacić naszej klientce odsetki ustawowe za cztery lata od zdarzenia, z czego prawie 3 lata zajął sam proces sądowy.

Stanowisko ubezpieczyciela po wyroku sądu

Jak na wyrok zareagował ubezpieczyciel? Już poza procesem przyznał, że wypłaci poszkodowanej zasądzoną kwotę, z wyjątkiem odsetek za opóźnienie. Co do tego punktu wyroku towarzystwo ubezpieczeniowe chce się odwołać do drugiej instancji. Czekamy zatem na apelację. Jeśli sąd drugiej instancji nie podzieli stanowiska ubezpieczyciela, nasza klientka otrzyma pełną kwotę swojego roszczenia, wraz z dalszymi odsetkami za opóźnienie, które wciąż rosną. Ubezpieczyciel musi także liczyć się z ryzykiem poniesienia kosztów sądowych za postępowanie w drugiej instancji.

Podsumowanie

Opisana sprawa naszej klientki jest wielowątkowa i można z niej wyciągnąć dużo wniosków na temat strategii i sposobu prowadzenia sprawy o odszkodowanie. Oto, na co warto zwrócić uwagę.

Dobrze jest pamiętać o jeszcze kilku kwestiach. Należy prawidłowo ocenić ryzyko przy podejmowaniu decyzji o wystąpieniu na drogę sądową. Procesy sądowe ciągną się latami i są kosztowne. W przypadku przegranej nie tylko nie dostaje się żądanego odszkodowania, ale jeszcze traci się wpis sądowy (czasem jest to nawet kilka tysięcy) oraz trzeba zapłacić przeciwnikowi koszty procesu, które mogą sięgać nawet kilkunastu tysięcy złotych.

Warto też próbować zawrzeć z ubezpieczycielem ugodę – nawet już w czasie, gdy toczy się postępowanie sądowe. Pomagamy w negocjacjach i walczymy o jak największe kwoty dla naszych klientów.

Czeka Cię batalia z ubezpieczycielem o odszkodowanie z tytułu następstw nieszczęśliwego wypadku? Skontaktuj się z nami – pomożemy Ci!